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浙江大学 护理实习报告

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发表于 2017-11-25 22:09:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
谋学网
  (一)入院护理评估单

姓名              性别     年龄      床位号       病历号          民族       国藉          地址          入科时间       入院诊断               
医疗费用支付方式:□医保□自费联系人: 姓名            与患者关系          联系电话                   患者类型:□普通  □产科□儿科  
入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他  卫生处置:□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理  资料来源:□病人□ 家属□ 其他
入院介绍:□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征:T□口□耳□腋   ℃  P    次/分HR    次/分R    次/分 BP         mmHg  SPO2         %  体重       Kg  身高      cm  
简要病情:




心理社会精神评估:平静/合作口是□否 婚姻             文化水平           宗教信仰          对疾病认识:□完全认识 □部分认识 □不认识  
是否接受医护计划健康指导:□否 □是 □部分接受   情绪(病人自诉、外在表现):                                                
住院顾虑:□无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他                                 )近期个人重大事件:□无  □有(结婚/离婚/丧偶/其他                                          
沟通方式:口语言 口文字 口手势   表达与理解能力:口良好  口差    与人交流:口良好  口差吸烟:口不吸 口吸(每日          支,已吸        年)  口已戒(       年)
饮酒:不饮口 偶饮口 大量口 (每日        两      酒)  口已戒(        年)药物依赖/药隐:口无  口有  吸毒:口无  口有  过敏史:无口  有口(过敏药物/物品名称           过敏反应表现                            )曾患疾病                     曾做过手术                    
家属态度:□关心 □ 不关心  □过于关心  □ 无人照顾                     压疮:Braden评分□            BradenQ  评分□     ADL评分□       坠床/跌倒评分□   坠床/跌倒告知书□  
疼痛:评分□(部位               性质         持续时间          间隔时间          其他:               
神经系统:意识:口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄  口昏迷 瞳孔变化:□无□有□失定向力□肌力分级
呼吸系统: 咽充血:□无□有    咽痛:□无□有  咳嗽:□无□有 咳痰:□无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统: □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估:排尿:□正常  尿频:□无□有  尿急:□无□有 尿痛:□无□有 □失禁  其他         
排尿方式:□留置导尿   □膀胱造瘘 □尿袋外接  尿色      性质         夜尿增多:□无 □有
消化系统:食欲: □正常□不振□增加 恶心:□无□有   呕吐:□无□有  腹胀:□无□有  腹痛:□无□有   腹泻:□无□有(        次/日) 排便:□正常 □便秘  
口腔黏膜:口腔溃疡 □无□有  牙龈肿痛 □无□有
感觉:视力正常□  视力低下□(左/右)  失明□(左/右)  其他                         听力正常□  听力下降□(左/右)  失聪□(左/右)  其他                     
皮肤:□正常   □潮 红  □ 黄 疸  □ 苍 白   □ 紫 绀   □ 瘀 癜   □ 疤 痕   □ 皮 疹   □ 瘙 痒  □ 水肿(部位             程度           □ 破 损 (部位             程度         
出院后居住:□与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属  □独居 □社区医院 □养老院  □疗养院 □其他
出院后照料者:□父母 □配偶  □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充                                                                              
责任护士               上级护士               记录日期/时问              

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
(二)护理计划单
时间        护理问题/相关因素        目标        措      施        评价        签名
                                       
                                       
                                       
       
                               
                                       

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
(三)每日系统评估单
患者姓名          性别       床号            病历号               评估时间          评估护士                 (1)
时间        Braden评分        坠床/跌倒评分        ADL
评分        疼痛评分        小儿坠床/跌倒
危险因素评分                     小儿BradenQ  评分        心理社会评估
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充                                                                   (2)
时间        神经系统          心血管系统        呼吸系统        消化系统        泌尿生殖系统        口腔黏膜        异常补充        评估者
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻          □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛       
       
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
(四)护理记录单

间              TT        
            PP        
                     
HR                  
R      
                 R
BP   
             意   
识                   SPO2
        吸氧        入量        出量        基础护理        特殊情况及处理(包括健康教育主要内容)        护士签名         
                                                                方
式        FIO2
        方
式        名
称        性
质        方
式        名
称        性
质                       
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
基础护理代号备注:A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二)
(一)入院护理评估单

姓名              性别     年龄      床位号       病历号          民族       国藉          地址          入科时间       入院诊断               
医疗费用支付方式:□医保□自费联系人: 姓名            与患者关系          联系电话                   患者类型:□普通  □产科□儿科  
入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他  卫生处置:□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理  资料来源:□病人□ 家属□ 其他
入院介绍:□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征:T□口□耳□腋   ℃  P    次/分HR    次/分R    次/分 BP         mmHg  SPO2         %  体重       Kg  身高      cm  
简要病情:




心理社会精神评估:平静/合作口是□否 婚姻             文化水平           宗教信仰          对疾病认识:□完全认识 □部分认识 □不认识  
是否接受医护计划健康指导:□否 □是 □部分接受   情绪(病人自诉、外在表现):                                                
住院顾虑:□无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他                                 )近期个人重大事件:□无  □有(结婚/离婚/丧偶/其他                                          
沟通方式:口语言 口文字 口手势   表达与理解能力:口良好  口差    与人交流:口良好  口差吸烟:口不吸 口吸(每日          支,已吸        年)  口已戒(       年)
饮酒:不饮口 偶饮口 大量口 (每日        两      酒)  口已戒(        年)药物依赖/药隐:口无  口有  吸毒:口无  口有  过敏史:无口  有口(过敏药物/物品名称           过敏反应表现                            )曾患疾病                     曾做过手术                    
家属态度:□关心 □ 不关心  □过于关心  □ 无人照顾                     压疮:Braden评分□            BradenQ  评分□     ADL评分□       坠床/跌倒评分□   坠床/跌倒告知书□  
疼痛:评分□(部位               性质         持续时间          间隔时间          其他:               
神经系统:意识:口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄  口昏迷 瞳孔变化:□无□有□失定向力□肌力分级
呼吸系统: 咽充血:□无□有    咽痛:□无□有  咳嗽:□无□有 咳痰:□无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统: □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估:排尿:□正常  尿频:□无□有  尿急:□无□有 尿痛:□无□有 □失禁  其他         
排尿方式:□留置导尿   □膀胱造瘘 □尿袋外接  尿色      性质         夜尿增多:□无 □有
消化系统:食欲: □正常□不振□增加 恶心:□无□有   呕吐:□无□有  腹胀:□无□有  腹痛:□无□有   腹泻:□无□有(        次/日) 排便:□正常 □便秘  
口腔黏膜:口腔溃疡 □无□有  牙龈肿痛 □无□有
感觉:视力正常□  视力低下□(左/右)  失明□(左/右)  其他                         听力正常□  听力下降□(左/右)  失聪□(左/右)  其他                     
皮肤:□正常   □潮 红  □ 黄 疸  □ 苍 白   □ 紫 绀   □ 瘀 癜   □ 疤 痕   □ 皮 疹   □ 瘙 痒  □ 水肿(部位             程度           □ 破 损 (部位             程度         
出院后居住:□与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属  □独居 □社区医院 □养老院  □疗养院 □其他
出院后照料者:□父母 □配偶  □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充                                                                              
责任护士               上级护士               记录日期/时问              
普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二)
(二)护理计划单
时间        护理问题/相关因素        目标        措      施        评价        签名
                                       
                                       
                                       
                                       
       
                               

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二)
(三)每日系统评估单
患者姓名          性别       床号            病历号               评估时间          评估护士                 (1)
时间        Braden评分        坠床/跌倒评分        ADL
评分        疼痛评分        小儿坠床/跌倒
危险因素评分                     小儿BradenQ  评分        心理社会评估
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充                                                                   (2)
时间        神经系统          心血管系统        呼吸系统        消化系统        泌尿生殖系统        口腔黏膜        异常补充        评估者
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻          □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛       
       
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二)
(四)护理记录单

间              TT        
            PP        
                     
HR                  
R      
                 R
BP   
             意   
识                   SPO2
        吸氧        入量        出量        基础护理        特殊情况及处理(包括健康教育主要内容)        护士签名         
                                                                方
式        FIO2
        方
式        名
称        性
质        方
式        名
称        性
质                       
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
基础护理代号备注:A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰

各表评分参考:
Braden评分:评估的具体方法为:
1、感知能力:对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分  大部分受限计2分  轻度受限计3分  无 损害计4分
2、潮湿程度:皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分  常常潮湿计2分  偶尔潮湿计3分  罕见潮湿计4分】
3、活动能力:【卧床计1分  坐椅子计2分   偶尔步行计3分  经常步行计4分】
4、移动能力:【完全不能移动计1分  非常受限计2分  轻微受限计3分  不受限计4分】
5、摩擦力和剪切力:【存在问题计1分  潜在问题计2分  不存在问题计3分】
6、营养摄取:【非常差计1分  可能不足计2分  充足计3分  丰富计4分】
    分数小于11分为高危者,12~14分中等危险,15~17分低危险,大于或等于18分无危险
坠床/跌倒评分
既往史        近一年有不明原因跌倒、坠床史        1
年龄        >65岁 或<10岁            1
意识        意识障碍        1
感觉        视觉障碍或听力异常        1
精神        体能虚弱(生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅)        3
主诉        头昏  眩晕 体位性低血压        2
行动        活动障碍、肢体瘫痪        3
药物        服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药        1
陪护        住院时无家人或其他人陪伴        1
评估得分:
无0分,<2分低度危险  2~3中度危险  ≥4分高度危险

ADL评分:
ADL项目        自理        稍依赖        较大依赖        完全依赖
进食        10        5        0        0
洗澡        5        0        0        0
修饰        5        0        0        0
穿衣        10        5        0        0
控制大便        10        5        0        0
控制小便        10        5        0        0
上厕所        10        5        0        0
床椅转移        15        10        5        0
行走        15        10        5        0
上下楼梯        10        5        0        0
评定标准:总分为100分
100分表示日常生活活动能力良好,不需要依赖他人。>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。
60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。
<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。PS: >40分的患者治疗效益最大。
Braden Q评分
项目/分值        1分        2分        3分        4分
可移动性         完全无法移动        严重受限        轻度受限        不受限
活动能力        卧床不起        入座椅子或轮椅        偶尔行走        经常行走
感知觉        完全受限        极度受限        轻度受限        没有受限
潮湿(浸渍)        一直潮湿        潮湿        偶尔潮湿        极少潮湿
摩擦和剪切力        严重问题        存在问题        潜在问题        没有明显问题
营养        非常差        不足        足够        非常好
组织灌注和氧合        非常危险        危险        适当        非常好
总分 7 ~ 28 分 , 得分越低 ,压疮风险越大。

急诊科(室)急症危重记录单(一)
病人姓名:               性别:           年龄:            医疗诊断:     
日期        时间        病情特点        急诊抢救处理        护理措施
     
     
                  
                  
                  

                                            签名:              

急诊科(室)急症危重记录单(二)
病人姓名:               性别:           年龄:            医疗诊断:     
日期        时间        病情特点        急诊抢救处理        护理措施
     
     
                  
                  
                  

                                               签名:            
  (一)入院护理评估单

姓名              性别     年龄      床位号       病历号          民族       国藉          地址          入科时间       入院诊断               
医疗费用支付方式:□医保□自费联系人: 姓名            与患者关系          联系电话                   患者类型:□普通  □产科□儿科  
入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他  卫生处置:□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理  资料来源:□病人□ 家属□ 其他
入院介绍:□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征:T□口□耳□腋   ℃  P    次/分HR    次/分R    次/分 BP         mmHg  SPO2         %  体重       Kg  身高      cm  
简要病情:




心理社会精神评估:平静/合作口是□否 婚姻             文化水平           宗教信仰          对疾病认识:□完全认识 □部分认识 □不认识  
是否接受医护计划健康指导:□否 □是 □部分接受   情绪(病人自诉、外在表现):                                                
住院顾虑:□无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他                                 )近期个人重大事件:□无  □有(结婚/离婚/丧偶/其他                                          
沟通方式:口语言 口文字 口手势   表达与理解能力:口良好  口差    与人交流:口良好  口差吸烟:口不吸 口吸(每日          支,已吸        年)  口已戒(       年)
饮酒:不饮口 偶饮口 大量口 (每日        两      酒)  口已戒(        年)药物依赖/药隐:口无  口有  吸毒:口无  口有  过敏史:无口  有口(过敏药物/物品名称           过敏反应表现                            )曾患疾病                     曾做过手术                    
家属态度:□关心 □ 不关心  □过于关心  □ 无人照顾                     压疮:Braden评分□            BradenQ  评分□     ADL评分□       坠床/跌倒评分□   坠床/跌倒告知书□  
疼痛:评分□(部位               性质         持续时间          间隔时间          其他:               
神经系统:意识:口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄  口昏迷 瞳孔变化:□无□有□失定向力□肌力分级
呼吸系统: 咽充血:□无□有    咽痛:□无□有  咳嗽:□无□有 咳痰:□无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统: □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估:排尿:□正常  尿频:□无□有  尿急:□无□有 尿痛:□无□有 □失禁  其他         
排尿方式:□留置导尿   □膀胱造瘘 □尿袋外接  尿色      性质         夜尿增多:□无 □有
消化系统:食欲: □正常□不振□增加 恶心:□无□有   呕吐:□无□有  腹胀:□无□有  腹痛:□无□有   腹泻:□无□有(        次/日) 排便:□正常 □便秘  
口腔黏膜:口腔溃疡 □无□有  牙龈肿痛 □无□有
感觉:视力正常□  视力低下□(左/右)  失明□(左/右)  其他                         听力正常□  听力下降□(左/右)  失聪□(左/右)  其他                     
皮肤:□正常   □潮 红  □ 黄 疸  □ 苍 白   □ 紫 绀   □ 瘀 癜   □ 疤 痕   □ 皮 疹   □ 瘙 痒  □ 水肿(部位             程度           □ 破 损 (部位             程度         
出院后居住:□与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属  □独居 □社区医院 □养老院  □疗养院 □其他
出院后照料者:□父母 □配偶  □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充                                                                              
责任护士               上级护士               记录日期/时问              

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
(二)护理计划单
时间        护理问题/相关因素        目标        措      施        评价        签名
                                       
                                       
                                       
       
                               
                                       

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
(三)每日系统评估单
患者姓名          性别       床号            病历号               评估时间          评估护士                 (1)
时间        Braden评分        坠床/跌倒评分        ADL
评分        疼痛评分        小儿坠床/跌倒
危险因素评分                     小儿BradenQ  评分        心理社会评估
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充                                                                   (2)
时间        神经系统          心血管系统        呼吸系统        消化系统        泌尿生殖系统        口腔黏膜        异常补充        评估者
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻          □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛       
       
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)
(四)护理记录单

间              TT        
            PP        
                     
HR                  
R      
                 R
BP   
             意   
识                   SPO2
        吸氧        入量        出量        基础护理        特殊情况及处理(包括健康教育主要内容)        护士签名         
                                                                方
式        FIO2
        方
式        名
称        性
质        方
式        名
称        性
质                       
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
基础护理代号备注:A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二)
(一)入院护理评估单

姓名              性别     年龄      床位号       病历号          民族       国藉          地址          入科时间       入院诊断               
医疗费用支付方式:□医保□自费联系人: 姓名            与患者关系          联系电话                   患者类型:□普通  □产科□儿科  
入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他  卫生处置:□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理  资料来源:□病人□ 家属□ 其他
入院介绍:□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征:T□口□耳□腋   ℃  P    次/分HR    次/分R    次/分 BP         mmHg  SPO2         %  体重       Kg  身高      cm  
简要病情:




心理社会精神评估:平静/合作口是□否 婚姻             文化水平           宗教信仰          对疾病认识:□完全认识 □部分认识 □不认识  
是否接受医护计划健康指导:□否 □是 □部分接受   情绪(病人自诉、外在表现):                                                
住院顾虑:□无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他                                 )近期个人重大事件:□无  □有(结婚/离婚/丧偶/其他                                          
沟通方式:口语言 口文字 口手势   表达与理解能力:口良好  口差    与人交流:口良好  口差吸烟:口不吸 口吸(每日          支,已吸        年)  口已戒(       年)
饮酒:不饮口 偶饮口 大量口 (每日        两      酒)  口已戒(        年)药物依赖/药隐:口无  口有  吸毒:口无  口有  过敏史:无口  有口(过敏药物/物品名称           过敏反应表现                            )曾患疾病                     曾做过手术                    
家属态度:□关心 □ 不关心  □过于关心  □ 无人照顾                     压疮:Braden评分□            BradenQ  评分□     ADL评分□       坠床/跌倒评分□   坠床/跌倒告知书□  
疼痛:评分□(部位               性质         持续时间          间隔时间          其他:               
神经系统:意识:口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄  口昏迷 瞳孔变化:□无□有□失定向力□肌力分级
呼吸系统: 咽充血:□无□有    咽痛:□无□有  咳嗽:□无□有 咳痰:□无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统: □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估:排尿:□正常  尿频:□无□有  尿急:□无□有 尿痛:□无□有 □失禁  其他         
排尿方式:□留置导尿   □膀胱造瘘 □尿袋外接  尿色      性质         夜尿增多:□无 □有
消化系统:食欲: □正常□不振□增加 恶心:□无□有   呕吐:□无□有  腹胀:□无□有  腹痛:□无□有   腹泻:□无□有(        次/日) 排便:□正常 □便秘  
口腔黏膜:口腔溃疡 □无□有  牙龈肿痛 □无□有
感觉:视力正常□  视力低下□(左/右)  失明□(左/右)  其他                         听力正常□  听力下降□(左/右)  失聪□(左/右)  其他                     
皮肤:□正常   □潮 红  □ 黄 疸  □ 苍 白   □ 紫 绀   □ 瘀 癜   □ 疤 痕   □ 皮 疹   □ 瘙 痒  □ 水肿(部位             程度           □ 破 损 (部位             程度         
出院后居住:□与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属  □独居 □社区医院 □养老院  □疗养院 □其他
出院后照料者:□父母 □配偶  □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充                                                                              
责任护士               上级护士               记录日期/时问              
普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二)
(二)护理计划单
时间        护理问题/相关因素        目标        措      施        评价        签名
                                       
                                       
                                       
                                       
       
                               

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二)
(三)每日系统评估单
患者姓名          性别       床号            病历号               评估时间          评估护士                 (1)
时间        Braden评分        坠床/跌倒评分        ADL
评分        疼痛评分        小儿坠床/跌倒
危险因素评分                     小儿BradenQ  评分        心理社会评估
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充                                                                   (2)
时间        神经系统          心血管系统        呼吸系统        消化系统        泌尿生殖系统        口腔黏膜        异常补充        评估者
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻          □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛       
       
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               
        意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级        □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差        □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧        □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻        □正常□尿频□尿急□尿痛        □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛               

普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二)
(四)护理记录单

间              TT        
            PP        
                     
HR                  
R      
                 R
BP   
             意   
识                   SPO2
        吸氧        入量        出量        基础护理        特殊情况及处理(包括健康教育主要内容)        护士签名         
                                                                方
式        FIO2
        方
式        名
称        性
质        方
式        名
称        性
质                       
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
                                                                                                                                               
基础护理代号备注:A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰

各表评分参考:
Braden评分:评估的具体方法为:
1、感知能力:对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分  大部分受限计2分  轻度受限计3分  无 损害计4分
2、潮湿程度:皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分  常常潮湿计2分  偶尔潮湿计3分  罕见潮湿计4分】
3、活动能力:【卧床计1分  坐椅子计2分   偶尔步行计3分  经常步行计4分】
4、移动能力:【完全不能移动计1分  非常受限计2分  轻微受限计3分  不受限计4分】
5、摩擦力和剪切力:【存在问题计1分  潜在问题计2分  不存在问题计3分】
6、营养摄取:【非常差计1分  可能不足计2分  充足计3分  丰富计4分】
    分数小于11分为高危者,12~14分中等危险,15~17分低危险,大于或等于18分无危险
坠床/跌倒评分
既往史        近一年有不明原因跌倒、坠床史        1
年龄        >65岁 或<10岁            1
意识        意识障碍        1
感觉        视觉障碍或听力异常        1
精神        体能虚弱(生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅)        3
主诉        头昏  眩晕 体位性低血压        2
行动        活动障碍、肢体瘫痪        3
药物        服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药        1
陪护        住院时无家人或其他人陪伴        1
评估得分:
无0分,<2分低度危险  2~3中度危险  ≥4分高度危险

ADL评分:
ADL项目        自理        稍依赖        较大依赖        完全依赖
进食        10        5        0        0
洗澡        5        0        0        0
修饰        5        0        0        0
穿衣        10        5        0        0
控制大便        10        5        0        0
控制小便        10        5        0        0
上厕所        10        5        0        0
床椅转移        15        10        5        0
行走        15        10        5        0
上下楼梯        10        5        0        0
评定标准:总分为100分
100分表示日常生活活动能力良好,不需要依赖他人。>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。
60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。
<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。PS: >40分的患者治疗效益最大。
Braden Q评分
项目/分值        1分        2分        3分        4分
可移动性         完全无法移动        严重受限        轻度受限        不受限
活动能力        卧床不起        入座椅子或轮椅        偶尔行走        经常行走
感知觉        完全受限        极度受限        轻度受限        没有受限
潮湿(浸渍)        一直潮湿        潮湿        偶尔潮湿        极少潮湿
摩擦和剪切力        严重问题        存在问题        潜在问题        没有明显问题
营养        非常差        不足        足够        非常好
组织灌注和氧合        非常危险        危险        适当        非常好
总分 7 ~ 28 分 , 得分越低 ,压疮风险越大。

急诊科(室)急症危重记录单(一)
病人姓名:               性别:           年龄:            医疗诊断:     
日期        时间        病情特点        急诊抢救处理        护理措施
     
     
                  
                  
                  

                                            签名:              

急诊科(室)急症危重记录单(二)
病人姓名:               性别:           年龄:            医疗诊断:     
日期        时间        病情特点        急诊抢救处理        护理措施
     
     
                  
                  
                  

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